La mayoría de las organizaciones se sienten seguras cuando tienen bajas tasas de accidentalidad. Después de todo, esto suele traducirse en menos lesiones, menos días perdidos y menos eventos que reportar ante las autoridades.
Sin embargo, cuando ocurre un accidente, los hallazgos rara vez son una sorpresa. Las investigaciones demuestran sistemáticamente que las condiciones críticas ya estaban presentes mucho antes del evento: presión por la producción, señales de advertencia ignoradas, controles degradados, cambios sin gestionar, etc. El accidente fue un evento raro, pero sus precursores eran moneda corriente.
El error de enfocarse solo en los eventos
Los accidentes graves son poco frecuentes. Por eso, utilizar su ausencia como prueba de que "todo está bajo control" es un argumento estadísticamente débil.
Informes como el del 'BP Baker Panel Report' y múltiples estudios del HSE (Health and Safety Executive) han demostrado que organizaciones con excelentes récords de seguridad personal pueden sufrir fallos catastróficos. Por eso, en este caso, las métricas de frecuencia ocultan la exposición; no la miden.
Un hallazgo constante en las investigaciones de accidentes graves es que la mayoría fueron precedidos por múltiples señales de advertencia identificables (a menudo meses o años antes) que, aunque estaban documentadas, nunca se abordaron.
Las bajas tasas de accidentes suelen ser reflejo de la suerte, no de la resiliencia. Por polémico que parezca, los datos así lo indican.
El riesgo se gesta en silencio
Los accidentes graves no aparecen de la nada. Surgen de condiciones cotidianas que, con el tiempo, terminan normalizándose:
- Controles temporales que se vuelven permanentes.
- Desviaciones que se convierten en rutina (la famosa "normalización del desvío").
- Suposiciones que sustituyen a la verificación real.
Estas condiciones son comunes, medibles y a menudo visibles, pero rara vez se monitorizan con la misma disciplina con la que se registran las lesiones o los cuasi accidentes.
¿Por qué las organizaciones siguen "sorprendiéndose"?
Tras un accidente grave, la pregunta suele ser: "¿Cómo pudo pasar esto?". Sin embargo, la pregunta correcta debería ser: "¿Qué nos impidió ver lo que siempre estuvo frente a nosotros?".
Las investigaciones demuestran una y otra vez que las señales precursoras existían, pero no se informaron a Dirección, ni se actuó sobre ellas. El sistema funcionaba tal como fue diseñado, pero no como se pretendía.
Una métrica de seguridad más útil
Si las organizaciones quieren prevenir accidentes graves, deben centrarse menos en los resultados inusuales y más en las condiciones comunes:
- Aceptación de "soluciones alternativas".
- Falta de claridad sobre la responsabilidad del riesgo. (Este me encanta: ¡muchas empresas aún creen que la gestión del riesgo es responsabilidad exclusiva del Director de EHS!).
- Degradación de los controles.
- Cambios realizados sin gestión previa.
Estos no son riesgos hipotéticos. Están presentes en la mayoría de las operaciones, casi todos los días.
La verdadera prueba del liderazgo en EHS
Un desempeño sólido en EHS no es la ausencia de accidentes.
Es la capacidad de detectar cómo se acumula el riesgo antes de que algo salga mal. Y, por ahora, eso no es algo en lo que podamos confiar ciegamente en la Inteligencia Artificial (aunque ese es tema para otro día).
En dulann, creemos que la pregunta no es si ocurrirá un accidente grave, sino si las organizaciones están midiendo y gestionando las condiciones que lo hacen posible.
Porque los accidentes graves son poco comunes. Pero las condiciones que los crean, no.
