El "error humano" persiste como la conclusión dominante en los informes de incidentes. Los profesionales de EHSQ son conscientes de que se abusa de este concepto, ya que ofrece una respuesta rápida, conocida y que rara vez se cuestiona. No obstante, esta facilidad tiene un alto coste: es precisamente donde el proceso de aprendizaje y la investigación suelen estancarse.
Es evidente que las personas cometemos errores; cualquier profesional de la seguridad lo acepta. Sin embargo, décadas de evidencia, desde el Modelo del Queso Suizo de James Reason hasta marcos modernos como el HFACS, demuestran lo mismo:
El error humano rara vez es la causa principal; por lo general, constituye la etapa final de una secuencia de eventos.
Un análisis adecuado de los incidentes revela consistentemente que las condiciones del sistema y la organización son los precursores de estos eventos.
¿Por qué persiste esta etiqueta?
La persistencia de la conclusión de "error humano" se debe a varias razones:
- Facilidad: es sencillo de documentar.
- Dificultad de desafío: Es complicado de refutar.
- Conveniencia para el cierre: Permite finalizar las investigaciones rápidamente.
- Comodidad para la Dirección: Ofrece una explicación que tranquiliza a los líderes.
- Desplazamiento de Responsabilidad: Busca transferir la culpa fuera de la organización, especialmente ante posibles litigios o inspecciones.
La propia HSE del Reino Unido ha advertido repetidamente contra la práctica de detener las investigaciones sobre el comportamiento individual. Sin embargo, el hábito persiste en todas las industrias.
La tecnología y los sistemas de trabajo modernos no eliminan la responsabilidad, sino que la evidencian
Un sistema eficaz está diseñado para que el trabajo seguro sea la opción más sencilla y natural. Por el contrario, los sistemas ineficientes exigen una vigilancia constante, una memoria impecable y el estricto cumplimiento de normas bajo presión, lo que inevitablemente conduce a culpar a las personas cuando ocurren fallos.
Algunos podrían argumentar que adoptar un enfoque sistémico diluye la responsabilidad individual. Sin embargo, la seguridad solo mejora realmente cuando los procesos se comprenden bien y se ejecutan sin fricciones. La implementación de Sistemas EHSQ Digitales es una solución probada que agiliza y automatiza estos procesos, facilitando al personal el acceso a datos en tiempo real.
El cambio de enfoque que impulsa el aprendizaje real
En lugar de centrarse en “¿Por qué se incumplieron las reglas?", grandes organizaciones con visión de futuro adoptan una pregunta más profunda : “¿Qué factores hicieron que esa decisión tuviese sentido en ese preciso momento?”
Este simple cambio de perspectiva es lo que diferencia a las organizaciones que se limitan a "cumplir" de aquellas que buscan un aprendizaje genuino y transformador.
Un Enfoque Basado en la Evidencia para la Seguridad
Una estrategia de seguridad basada en datos se cimienta en las siguientes premisas:
- La acción humana es un factor común: La mayoría de los incidentes de seguridad involucran, de alguna manera, acciones realizadas por personas.
- Las acciones son síntomas de fallas sistemáticas: Estas acciones humanas están inherentemente influenciadas y moldeadas por las deficiencias o debilidades subyacentes del sistema.
- El cambio sistemático es la clave para la reducción de riesgos: Las modificaciones implementadas a nivel del sistema ofrecen una disminución del riesgo mucho más duradera y sostenible que la simple corrección de comportamientos individuales.
Esta perspectiva no es una mera hipótesis; es la práctica fundamental en industrias caracterizadas por una alta confiabilidad. Si bien es cierto que las acciones humanas se citan en una gran parte de los eventos (entre el 70% y el 90%), los análisis rigurosos, utilizando herramientas como el. marco HFACS, consistentemente revelan que los factores organizacionales y de supervisión son las principales causas contribuyentes.
En otras palabras: las personas están involucradas, pero el sistema es el que decide las probabilidades de éxito o fracaso.
Un desafío para los líderes de EHSQ
Si tus investigaciones siguen concluyendo con la etiqueta de “error humano”, lo más probable es que esté simplemente cerrando expedientes en lugar de mitigar el riesgo real.
En dulann, nuestra filosofía es que la seguridad se optimiza cuando las organizaciones cambian el enfoque de "quién cometió el error" a "qué fallos sistémicos lo permitieron". Solo así se consigue un control auténtico.
